Certaines conditions n’admettent aucun entre-deux. Une femme est enceinte ou elle ne l’est pas ; il n’existe pas de grossesse partielle, pas de gestation naissante qu’on pourrait balayer d’un haussement d’épaules. Le diabète n’est pas ce genre de condition, et pourtant le mot « prédiabète » est construit pour sonner comme s’il l’était — un second diagnostic, une salle d’attente séparée où l’on vous transfère avant le vrai verdict. Le patient entend le préfixe et flaire l’arnaque : hier tout allait bien, aujourd’hui une valeur de laboratoire a franchi une ligne que quelqu’un a tracée, et soudain vous avez une maladie que vous n’aviez pas la semaine dernière. Le soupçon est raisonnable. La biologie qu’il vise n’est pas ce que l’on croit.

I. Un seuil, pas un état

La résistance à l’insuline n’arrive pas d’un coup. Elle s’accumule. Les cellules qui répondaient autrefois promptement au signal de l’insuline commencent à en exiger davantage pour accomplir le même travail ; le pancréas compense en sécrétant plus ; la glycémie grimpe lentement à mesure que la compensation se tend ; cette tension se poursuit, souvent pendant des années, avant qu’un clinicien ne la mesure. Il n’existe aucun matin où une personne bascule d’un état métaboliquement sain à un état métaboliquement compromis. Il n’y a qu’une pente, et un chiffre sur cette pente qu’une instance professionnelle a décidé d’appeler frontière.

Ce chiffre n’est pas arbitraire au sens où l’exigerait une conspiration. Une HbA1c entre 5,7 et 6,4 % prédit, avec un poids statistique réel, qui risque de progresser vers un diagnostic formel de type 2 et qui bénéficierait d’une intervention immédiate plutôt que différée. L’utilité clinique est authentique. Ce qui ne l’est pas, c’est la grammaire que l’étiquette emprunte — la suggestion, inscrite dans le mot lui-même, que « prédiabète » nomme une condition distincte de la même façon que « diabète » en nomme une. Ce n’est pas le cas. Il nomme une coordonnée sur une courbe qui était déjà maladie avant qu’on ne lui attribue un chiffre, habillée du vocabulaire d’un diagnostic à part parce que la médecine avait besoin d’un levier pour la prévention. Le seuil est utile. La convention de nommage feint que le seuil est un mur.

II. Deux défaillances, un seul mot

Le problème le plus profond se situe en amont du prédiabète tout entier : le diabète de type 1 et celui de type 2 ne sont pas la même maladie partageant un spectre. Ce sont deux défaillances distinctes qui convergent par hasard vers le même symptôme final, l’hyperglycémie, de la même manière que deux pannes moteur différentes laissent également une voiture immobilisée dans l’allée.

Le type 1 est auto-immun. Le système immunitaire détruit lui-même les cellules bêta qui fabriquent l’insuline, et la production s’effondre — parfois lentement, parfois avec une brutalité fulgurante dans l’enfance. L’usine brûle. Le type 2 est une défaillance de signalisation. L’insuline est présente, souvent en excès pendant des années, mais les cellules cessent de l’écouter ; le pancréas compense en criant plus fort, et ce cri lui-même devient intenable. L’usine tourne encore. C’est l’atelier qui a cessé de recevoir les ordres.

Ce ne sont pas deux intensités d’un même problème. Elles divergent au niveau du mécanisme — destruction auto-immune contre résistance des récepteurs — et ne convergent qu’au niveau du symptôme qu’un clinicien du dix-neuvième siècle pouvait effectivement observer : du sucre dans l’urine. Le prédiabète, quel que soit son mérite statistique, est une catégorie construite entièrement à l’intérieur de la moitié type 2 de cette scission. L’appeler « pré-diabète », comme s’il annonçait le « diabète » en général, efface discrètement le fait que le type 1 n’a jamais figuré sur cette courbe.

III. Un mot plus vieux que le mécanisme

Si le vocabulaire résiste autant à la biologie, c’est qu’il la précède d’environ deux mille ans. Arétée de Cappadoce, le médecin grec du deuxième siècle à qui l’on attribue généralement le nom de la condition, l’appela diabètès — un siphon, du verbe « passer à travers » — parce que le signe clinique qu’il pouvait observer était du liquide traversant le corps et en ressortant en des volumes qui l’alarmaient. Il n’avait aucune notion d’insuline, ni de système immunitaire, ni d’une membrane cellulaire refusant le signal d’une hormone. Il avait un symptôme et une métaphore de plomberie.

Tout ce qui a suivi n’a été que rustine. « Mellitus », doux comme le miel, s’est ajouté quand les médecins ont commencé à goûter l’urine et à y remarquer le sucre (une méthode diagnostique dont on ne regrette pas la disparition). « Type 1 » et « type 2 » se sont ajoutés quand l’immunologie et l’endocrinologie ont établi que la métaphore de la plomberie dissimulait deux moteurs sans rapport entre eux. « Prédiabète » s’est ajouté quand les épidémiologistes ont eu besoin d’un seuil pour les programmes de prévention et le codage des assurances. Chaque ajout a résolu un problème réel pour l’institution qui l’a formulé. Aucun n’a touché au nom racine, qui continue d’organiser toute la taxonomie autour d’un mot grec pour un symptôme que plus personne n’utilise aujourd’hui pour diagnostiquer quoi que ce soit. La classification est un compromis entre époques, non une description transmise par une compréhension unique et cohérente de la maladie.

IV. L’arnaque est dans la taxonomie, pas dans la médecine

Rien de tout cela ne signifie que le patient imagine la manipulation. La plainte — quelle arnaque, ils ont déplacé les poteaux et appelé ça un diagnostic — repère quelque chose de réel ; elle se trompe seulement sur l’endroit où loge le tour de passe-passe. Le tour n’est pas dans la biologie. La résistance à l’insuline est un processus authentique, mesurable, qui s’aggrave, et le détecter tôt change réellement les résultats. Le tour est dans un système de nomenclature qui continue d’employer des mots en forme de maladie pour ce qui, en dessous, ne sont que des points sur une trajectoire : un seuil déguisé en catégorie, posé sur une autre catégorie (le diabète en général) qui elle-même n’a jamais été un mécanisme unique.

Un vocabulaire plus honnête dirait simplement que le type 1 est un trouble de la production d’insuline, que le type 2 est un trouble de la réponse à l’insuline qui peut plus tard altérer la production également, et que le prédiabète n’est qu’une lecture plus précoce sur cette même courbe de type 2 — non pas une salle d’attente, non pas une cousine plus douce, mais la même maladie vue plus tôt. Rien de tout cela n’exige une science nouvelle. Cela exige que la médecine admette qu’un mot forgé pour décrire l’étonnement d’un médecin grec devant la quantité de liquide qu’un patient pouvait produire continue, deux millénaires plus tard, de nommer un ensemble de mécanismes cellulaires pour lequel il n’a jamais été conçu. Ce qui ressemble à un tour de passe-passe bureaucratique est en réalité une étiquette très ancienne qui craque sous une compréhension très nouvelle — et qui craque, sans surprise, exactement aux coutures que le patient est le premier à remarquer.

V. Un chiffre qui mérite d’être surveillé

Si le problème se loge dans les catégories, la solution n’est pas de se méfier de la biologie qui les sous-tend. C’est de surveiller cette biologie directement, dans ses propres termes continus, plutôt que d’attendre qu’un clinicien annonce de quel côté d’un seuil une personne est tombée. Le rapport triglycérides/HDL, un chiffre simple déjà présent dans tout bilan lipidique de routine à jeun, suit exactement le processus que cet essai a décrit : la résistance à l’insuline qui s’accumule, année après année, bien avant qu’aucun code diagnostique ne lui soit accolé. Un rapport élevé évolue avec la résistance à l’insuline croissante et avec le glissement vers les particules de LDL petites et denses qui causent plus de dégâts par unité de cholestérol ; un rapport bas évolue dans l’autre sens. Ce n’est pas un diagnostic, et cela n’en remplace pas un. C’est une pente, visible tôt, posée sur un compte-rendu de laboratoire que la plupart des gens classent sans le lire.

Une précision pour finir : je ne suis pas médecin, et rien de ce qui précède ne constitue un avis médical. Apportez vos propres chiffres, et votre propre histoire, à quelqu’un de qualifié pour les lire.

Pour aller plus loin